Размер:
Цвет:

Заявка

Приложение 3

к приказу Департамента общественных

и внешних связей Ханты-Мансийского

автономного округа – Югры

от «17» октября 2019 г. № 221


ЗАЯВКА

на участие в конкурсном отборе социально значимых проектов организаций, осуществляющих производство и (или) выпуск средств массовой информации на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, претендующих на предоставление грантов в форме субсидий на поддержку социально значимых проектов


1. Наименование социально значимого проекта



2. Вид и наименование средства массовой информации для реализации социально значимого проекта


3. Краткое описание социально значимого проекта



4. Период реализации социально значимого проекта


5. Общий хронометраж материалов/ Объем печатных полос/Количество сообщений



6. Канал-вещатель /Тираж периодического издания/ Адрес в сети «Интернет»



7. Общий бюджет социально значимого проекта (рублей)



8. Запрашиваемая сумма гранта (рублей):


9. Полное наименование соискателя гранта (организации, осуществляющей производство и (или) выпуск средства массовой информации)


10. Ф.И.О и должность руководителя соискателя гранта, реквизиты и наименование учредительных документов.


11. Почтовый адрес, адрес местонахождения соискателя гранта



12. Телефоны соискателя гранта: мобильный, рабочий, факс, адрес электронной почты



13. Банковские реквизиты соискателя гранта:

ИНН / КПП Наименование банка, Банковский р/счет, счет организации: БИК банка, к/сч. банка


14. Ф.И.О и телефоны главного бухгалтера соискателя гранта


Соискатель гранта:

_________________ __________________ ________________

должность подпись Ф.И.О.

Главный бухгалтер Соискателя гранта: _________________ ________________

м.п. подпись Ф.И.О.

Опубликовано: 13.12.2019 12:16        Обновлено: 13.12.2019 12:16