Размер:
Цвет:

Анкета кандидата

Приложение 4

СВЕДЕНИЯ (АНКЕТА)

о кандидате от некоммерческой организации

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(наименование некоммерческой организации)

выдвигаемого в состав Общественной палаты Ханты-Мансийского автономного округа – Югры VI созыва по направлению общественной деятельности_____________________________________________________________________________________________________________________

(указывается направление общественной деятельности)

1.      

Фамилия, имя, отчество кандидата в члены Общественной палаты (если изменяли фамилию, имя или отчество, то указать, когда, где и по какой причине)

2.      

Число, месяц, год и место рождения

3.      

Образование (наименование учебного заведения, специальность, дата окончания, номер диплома)

4.      

Дополнительное образование и переподготовка

5.      

Ученая степень, звание

6.      

Сведения о месте работы (наименование организации, опыт работы, должность, телефон)

7.      

Сведения о результатах профессиональной деятельности

8.      

Сведения об опыте работы в направлении деятельности некоммерческой организации и/или иной общественной деятельности (не менее 3-х лет)

9.      

Сведения об участии в проектах, программах, грантах и конкурсах (социально-значимых проектов и успешных гражданских практик «Премия «Признание», Всероссийский конкурс «Доброволец России», премия Губернатора автономного округа талантливой молодежи, Всероссийский конкурс «Лидеры России» и другие)

10.   

Сведения о наградах (при наличии)

11.   

Сведения об общественных наградах (почетные грамоты, благодарственные письма и другие)

12.   

Какие личностные ресурсы Вы готовы предложить в качестве члена Общественной палаты (прогноз эффективности и полезности)

13.   

Сведения о членстве в политической партии/приостановлении полномочий в политической партии

14.   

Данные паспорта

15.   

Домашний адрес (полностью), мобильный телефон, адрес электронной почты

16.   

Рекомендации (если имеются)

17.   

Наличие/отсутствие задолженности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов*

18.   

Подтверждаю отсутствие ограничений на членство в Общественной палате**

Кандидат________________________________ /_______________________

                                     (Ф.И.О.)                                         (подпись)              

                                         

«_____» _____________ 20___г.                                                

________________________________________________________________

*Рекомендуется приложить справку об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов.

**Статья 6 (пункт 2) Закона Ханты-Мансийского автономного     округа – Югры от 23.12.2016   № 103-оз «Об Общественной палате Ханты-Мансийского автономного округа – Югры».

Членами Общественной палаты не могут быть:

1) Президент Российской Федерации, члены Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, члены Правительства Российской Федерации, судьи, иные лица, замещающие государственные должности Российской Федерации, лица, замещающие должности федеральной государственной службы, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, должности муниципальной службы, а также лица, замещающие муниципальные должности;

2) лица, признанные на основании решения суда недееспособными или ограниченно дееспособными;

3) лица, имеющие непогашенную или неснятую судимость;

4) лица, имеющие гражданство другого государства (других государств), вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства.

 

Опубликовано: 02.09.2019 12:44        Обновлено: 02.09.2019 12:44