Размер:
Цвет:

Заявка на участие в конкурсе

Заявка на участие в конкурсе социально значимых проектов и
успешных гражданских практик «Премия «Признание»
(далее – конкурс)

Информация об участнике конкурса*

Номинация конкурса**

Наименование проекта**

Фамилия, имя, отчество участника конкурса (руководители и представители организаций всех форм собственности, средств массовой информации (далее – СМИ), физические лица, индивидуальные предприниматели, реализующие социально значимые проекты в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре (далее – автономный округ), а также граждане, оказавшие содействие в спасении людей)**

Наименование участника конкурса (юридические лица: социально ориентированные некоммерческие организации, реализующие социально значимые проекты в автономном округе, СМИ)**

Адрес места жительства, места пребывания (руководители и представители организаций всех форм собственности, СМИ, физические лица, индивидуальные предприниматели, реализующие социально значимые проекты в автономном округе, а также граждане, оказавшие содействие в спасении людей)**

Адрес места нахождения (юридические лица: социально ориентированные некоммерческие организации, реализующие социально значимые проекты в автономном округе, СМИ)**

Фотография/логотип участника конкурса (руководители и представители организаций всех форм собственности, СМИ, физические лица, индивидуальные предприниматели, социально ориентированные некоммерческие организации, реализующие социально значимые проекты в автономном округе, а также граждане, оказавшие содействие в спасении людей)

Почтовый адрес**

Контактный телефон**

Адрес электронной почты**

Основной государственный регистрационный номер (юридические лица)**

Реквизиты свидетельства о регистрации СМИ на территории автономного округа (СМИ)**

Ссылка (URL) в сети «Интернет» на блог участника конкурса (блогеры)**

Индивидуальный номер налогоплательщика**

Информация о проекте участника конкурса*

(Описание целей, задач и результатов проекта, соответствие проекта заявленным направлениям Конкурса, продолжительность проекта, география проекта, массовость проекта, ресурсы, затраченные на реализацию проекта, социальная значимость результатов проекта)

Описание мероприятий проекта

(Мероприятия, проведенные в рамках проекта)

Достоверность информации в настоящей заявке, представленной на участие в конкурсе, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора ознакомлен (на) и согласен (на).

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», а также даю согласие на размещение моей фотографии для общественного голосования на портале Югражданин.РФ. ****

________________________    __________    __________________       М.П.        «___» __________ 20___ г.      

(наименование должности       (подпись)       (расшифровка)

                заявителя)***                        

Должностное лицо Департамента общественных и внешних связей автономного округа, принявшее заявку и прилагаемые к ней документы:

______________        __________________                                                               «___» __________ 20___ г.

     (подпись)                    (расшифровка)

* – в случае подачи заявки на участие в Конкурсе блогером, медиаволонтером заявка заполняется от имени физического лица

** – поля обязательные для заполнения

*** – заполняется индивидуальными предпринимателями, руководителями организаций, представителями СМИ и социально ориентированных некоммерческих организаций

**** – указывается в случае заполнения заявки физическими лицами, индивидуальными предпринимателями, руководителями организаций, блогерами, медиаволонтерами представителями СМИ и социально ориентированных некоммерческих организаций

 

Опубликовано: 16.10.2019 13:57        Обновлено: 16.10.2019 14:03